내년 건간보험요율은 역대 세 번째, 2017년 이후 7년 만에 동결되었습니다(2024년 건강보험 요율 7.09%).
건강보험은 많은 분들에게 골고루 혜택이 돌아가기 위해 몇 가지 제고가 바뀌게 되었습니다.
1. MRI 제한적 건강보험 적용
뇌질환이 의심되어 MRI 검사를 받았다면 이전처럼 건강보험이 적용됩니다. 단, 단순 두통이나 어지럼에 대한 뇌, 뇌혈관 MRI 검사. 올해 10월부터는 건강보험이 적용되지 않습니다.
최근에 불필요하게 MRI나 초음파 검사를 하는 병원이 많아지면서 아주 조금만 아파도 엑스레이 촬영은 기본이고 두통이나 어지럼 증상에 필요하지 않아도 MRI, 초음파 등 여러 가지 받아온 게 사실이고 또 이를 악용한 병원이 많아지면서 그래서 건강보험 재정이 과도하게 지출되고 있습니다.
그래서 이를 해결하고자 건강보험이 적용되던 항목들도 앞으로 제외됩니다.
MRI의 경우 2005년부터 암 등 중증환자에게만 적용해주었던 건강보험이 2017년 8월부터 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 일반질환 의심자까지 건강보험이 확대되었습니다. 그래서 현재는 두통이나 어지럼 등 일반 증상까지 MRI를 촬영하고 있고 최대 3회까지 촬영을 인정해주고 있습니다.
하지만 이번 10월 1일부터는 신경학적 검사에서 이상소견이 있는 경우에만 최대 2회 촬영으로 건강보험이 적용됩니다.
2. 재난적 의료비 지원
감자기 병이 생긴다거나 사고로 병원에 가게 되면 경제적 부담이 생기게 됩니다. 그래서 제난적의료비 지원으로 병원비 걱정을 덜 수 있게 되었습니다.
재난적의료비 지원사업이란? 소득 수준에 비해 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 분들에게 의료비 일부를 지원하는 제도입니다.
기존에는 외래 6대 중증질환만 해당되었다면 올해부터 모든 질환으로 지원 대상이 됩니다.
| 기존 | 개정 |
| (외래진료) 6대 중증질환 - 암, 심뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환, 중증외상 (입원진료) 모든 질환 | (외래진료) 모든 질환 (입원진료) 모든 질환 |
| 연간 한도 1인 가구의 기준 중위소득을 연소득으로 환산한 금액의 1.5배 이내로 최대 3천만 원 연소득 대비 본인부담의료비 비율 15% 재산기준 과세표준액 5억 4천만 원 | 3배 이내로 상향하고 최대 5천만 원으로 상향 연소득 대비 본인부담의료비 비율 10%로 완화 재산기준 과세표준액 7억 원 이하로 완화 |
본인의 연소득의 10%가 넘는 과도한 의료비가 발생하면 연간 5천만 원까지 혜택을 받을 수 있습니다.
3. 건강보험 자격과 부과 제도 개선
건강보험 혜택 받는 외국인이 급증하는 가운데 특히 중국인만 5년 간 2조 5천 억 혜택을 받았다고 합니다. 그래서 외국인 무임승차를 방지하기 위해 6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험 혜택을 볼 수 있게 됩니다.
기존 3개월에서 6개월로 바뀌고 임의 가입에서 의무로 변경됩니다. 이제는 신분증 확인을 통해 가입 여부를 확인하겠다는 의도겠지요.
예를 들어 국적은 외국으로 되어 있지만 잠깐 귀국해서 가족의 피부양자로 임의로 가입해서 병원 진료를 받은 다음에 다시 외국으로 출국하는 사례가 많다고 합니다. 그래서 아플 때만 한국으로 입국해서 치료 받으면 바로 출국하는 "건강보험 무임승차" 논란이 끊이지 않았습니다.
지난해 건강보험증 부정사용 총 586명 중 약 10%는 외국인입니다.
| 계 | 내국인 | 외국인 | |||
| 인원 | 금액 | 인원 | 금액 | 인원 | 금액 |
| 586 | 628 | 524(89.4) | 548(87.3) | 62(10.6) | 80(12.7) |
또 건강보험 자격을 도용하는 사례도 자주 발생하는데, 신분확인 절차 없이 주민번호 앞자리만 외워 가면 진료를 받을 수 있었기 때문에 내년 5월부터는 병원에서 신분을 확인하는 절차가 의무화되고 부정수급 신고를 활성화합니다.
4. 건강보험 남용 방지
과다 의료이용자 관리를 강화합니다. 현재 건강보험체계에서 과다한 의료 이용과 남용으로 '의료 쇼핑족'이 생겨날 정도로 심각한 수준입니다. 필요 이상으로 병원에 자주 가는 사람들을 일컫는 신조어로 실제로 통증 치료를 위해서 1일 평균 5.6개의 병원을 방문하는 것으로 나타났습니다.
1일 최대 10개 기관을 방문한 사람도 있을 정도이며 연간 2,050회 외래이용 기록이 있을 정도로 의료 쇼핑족이 늘어났습니다.
그래서 앞으로는 의료기관 이용이 연간 365회를 초과하면 외래이용에 대해 본인부담율을 20%에서 90%로 변경됩니다.
5. 본인부담 상한제 개선
소득에 따라 본인부담금이 달라집니다. 예를 들어 소득 1구간 평균 환급액이 2021년 기준 107만 원이라면 7구간은 312만 원으로 3배 가까이 차이가 났습니다. 이를 해결하기 위해 현재 소득 하위에만 적용되던 요양병원 장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용하고 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 기존 연 평균 소득의 8%에서 10%로 인상합니다. 그리고 상급종합 병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외됩니다.
| 소득분위 | 1분위 | 2분위 | 3분위 | 4분위 | 5분위 | 6분위 | 7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
| 구간 | 1구간 | 2구간 | 3구간 | 4구간 | 5구간 | 6구간 | 7구간 | |||
| 소득수준 | 하위 50% | 상위 50% | ||||||||
